2021年5月25日，寧德市醫(yī)保檢查組在對福安市康康醫(yī)藥有限公司檢查中，發(fā)現(xiàn)該藥店醫(yī)保系統(tǒng)銷售金額比該公司藥品“進、銷、存”臺賬資金多出170086元。經(jīng)查，該藥店存在利用參保人空刷醫(yī)保卡套取醫(yī)?；鸬男袨?。參保人在手機上生成電子醫(yī)保碼后，通過微信發(fā)送給該藥店銷售人員。銷售人員在醫(yī)保系統(tǒng)按照一定金額輸入相應(yīng)藥品和數(shù)量后，用參保人發(fā)送來的電子醫(yī)保碼進行掃描確認，最后每筆按10%收取傭金，將90%的現(xiàn)金以微信方式轉(zhuǎn)還給參保人。

　　依據(jù)2021年《寧德市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》及有關(guān)規(guī)定，福安管理部對福安市康康醫(yī)藥有限公司作出如下處理：一是對該藥店一次記12分，終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，三年內(nèi)不再受理其醫(yī)保定點申請。二是責(zé)令退回違規(guī)費用170086元。

　四、福安市洋邊安康藥店違規(guī)提供醫(yī)保結(jié)算案

　　2021年12月，寧德市醫(yī)保中心福安管理部接到舉報線索，反映福安市洋邊安康藥店為非醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)刷卡。福安管理部通過提取福安市洋邊安康藥店視頻影像，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保刷卡疑點明細90筆。2021年12月20日，福安管理部組織檢查組通過抽查比對該店進銷存臺賬和醫(yī)保刷卡結(jié)算數(shù)量、問詢調(diào)查藥店工作人員的方式開展現(xiàn)場稽核。經(jīng)查，該定點藥店存在為其他非定點醫(yī)藥機構(gòu)或個人代刷卡的違規(guī)行為，同時還存在進銷存臺賬不符、將營養(yǎng)保健品使用醫(yī)?？ńY(jié)算的違規(guī)行為，涉及醫(yī)保費用30085.79元。

　　依據(jù)2021年《寧德市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》及有關(guān)規(guī)定，福安管理部作出如下處理決定：一是解除與該定點藥店的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，三年內(nèi)不再簽訂。二是追回該藥店違規(guī)醫(yī)保費用30085.79元。三是對該藥店違規(guī)行為記分扣分18分，納入年終考核評分，藥店信用等級評為E級。四是對主體藥店的主要負責(zé)人陳某華、直接責(zé)任人林某清作出5年內(nèi)不得從事醫(yī)保相關(guān)活動的處理。

　　五、詔安燈火網(wǎng)絡(luò)服務(wù)有限責(zé)任公司騙取生育津貼案

　　2021年2月26日，漳州市醫(yī)保中心詔安分中心在詔安燈火網(wǎng)絡(luò)服務(wù)有限責(zé)任公司申報領(lǐng)取黃某群生育津貼時發(fā)現(xiàn)疑點。詔安分中心通過上門稽核、問詢調(diào)查該公司相關(guān)人員以及發(fā)函稅務(wù)部門和市場監(jiān)管部門協(xié)查等方式查實，參保人黃某群、沈某妹等6人系掛靠詔安燈火網(wǎng)絡(luò)服務(wù)有限責(zé)任公司繳納職工基本醫(yī)療保險和生育險，與該公司不存在勞動關(guān)系。2021年2月26日，該公司負責(zé)人沈某在漳州市醫(yī)保中心詔安分中心醫(yī)保服務(wù)窗口代黃某群申報領(lǐng)取生育津貼35750元。3月25日，沈某在代沈某妹申報生育津貼報銷時，詔安分中心及時發(fā)現(xiàn)，拒絕給予報銷。

　　依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》，詔安醫(yī)保部門作出如下處理：一是追回已發(fā)放的生育津貼35750元；二是將案件線索移送至詔安縣公安局。2021年9月30日，詔安縣人民法院以詐騙罪判處該公司負責(zé)人沈某有期徒刑一年，并處罰金人民幣8000元。